1.    البيانات الأساسية للجمعية الأهلية

 

أ‌-       البيانات التسجيلية و الديموجرافية

١- الاسم الرسمي للجمعية/للفرع كامــلا:   جمعية البر الخيرية بفيضة أثقب

٢- (اسم الشهرة للجمعية/الفرع (في حالة كونه مغاير اللاسم الرسمي:

٣- نوع مقر الجمعية:                                                    (       ) مقر رئيس                         (                ) فرع                        

رقم تسجيل المقر الرئيس          288

٤- التصنيف النوعي للجمعية

الملاحظات المتعلقة إن وجدت:      خدمات اجتماعية

٥- نوع الجمعية:   () رجالي        () نسائي                               (  √  ) رجالي/نسائي

٦- تـــــاريــــخ تأسيس الجمعية/الفرع:      1425

٧- تاريخ تسجيل الجمعية/الفرع

الملاحظات المتعلقة إن وجدت:  1425   .

٨- شهادة تسجيل الجمعية/الفرع:  (  )  موجودة               (    )  غير موجودة

٩- هل يوجد لوحة خارجية للجمعية/الفرع:  ( ) نعم             (   ) لا

( ) اللوحة توضح اسم الجمعية/الفرع كاملا كما هو مسجل في النموذج

(   ) اللوحة توضح رقم التسجيل الخاص بالجمعية/الفرع

(   ) اللوحة تنص على أن الجمعية/الفرع خاضعة لإشراف وزارة العمل والتنمية الاجتماعية

١٠- منطقة الجمعية/الفرع:.                                    فيضة أثقب

١١- المحافظة:

١٢- المدينة فيضة أثقب

١٣- الموقع بالإحداثيات:

١٤- نطاق الخدمة:  مدينة فيضة أثقب

١٥- عدد المكاتب تحت إدارة المقر الرئيس/الفرع: تعبأ بملف الاكسل المرفق صفحة  (1-أ)

اسم المكتب الموقع الجغرافي الإحداثيات بيانات التواصل اسم مدير المكتب
         
         

 

ب‌-   بياناتالتواصل

١- العـــنــوان الوطني للجمعية/للفرع:

رقم المبنى……………..__…………….اسم الشارع ………..….العام السلمي………..……..الحــــــي.   النموذجية ..

المدينة…….فيضة أثقب…… الرمز البريدي…………………………81941………..الرقم الاضافي……………....156….………….

رقم جوال الجمعية………………………0566907000……………رقــــــــم الـــفــــــاكـــــس…………………0162360765……………………

البريـــــــــــد الإلكترونـــي.  info@f-hail.com               الموقع الالكتروني www.f-hail.com ..

( )الموقع الإليكتروني يعمل وقابل للدخول أثناء تعبئة النموذج وليس تحت الإنشاء

() البريد الإليكتروني مفعل

 

٢- اسم مدير الجمعية   محمد عبدالله سليمان الرشيدي ..

عنوان مدير الجمعية:.

المنطقة ………….حائل…………  المدينة…………..فيضة أثقب…….الحي……….وسعه الرس الشارع العام………

رقم الهاتف الثابت للمدير …………………. 0162390765  …………….

رقم جوال المدير ..………………………………………..0545972858………………………………

 

البيانات الإدارية

أ‌-      الهيكلالإداري

١- عدد الأعضاء المؤسسين ………36……… عضواً.

٢- عدد أعضاء مجلس الإدارة طبقاً للائحة الأساسية للجمعية  ……9 عضواً.

٣- الحد الأدنى المحقق للنصاب النظامي لعقد اجتماعات مجلس الإدارة………5%……..

٤- دورة مجلس الإدارة  ………أربع سنوات….. سنة

 

٥- اللجان الدائمة المؤسسة من قبل الجمعية العمومية ( تعبأ في ملف الاكسل المرفق 2-أ ):

أســـــــم الـلـجـنـــة عدد أعضائها اختصاصها عدد اجتماعاتها كيفية تشغيلها
التنفيذية
4      
المالية
4      
العقارية 4      
استثمارية 4      
إعلامية 4      
الشرعية 4      

العضو :  (   ) مستقل                          (   ) غير مستقل                      (   ) لا يمكن التحق و السبب

 

٨- المدير التنفيذي

رقم الهوية : ……………………………………………………………………………………………………………الجنسية………………سعودي………………………….

المؤهل……………………….دكتوراه……… …………………………………………….نوع العمل…….جمعية البر الخيرية بفيضة أثقب…….

دوام( كلي/جزئي (ساعات………………8 ساعات………………..الراتب لشهري.

الجهة التي تتحمل الراتب……………………الجمعية …………………. مدة خدمته بالجمعية………………………سنه………………………

رقم التسجيل……………………………………………. رقم الحاسب…………………………………

مسجل بالتأمينات:    (   ) نعم                  (  ) لا

 ) متفرغ           (   ) غير متفرغ

هل تم أخذ موافقة الوزارة على تعيين المدير؟

(     )  نعم                                             (     )        لا، والسبب……………………………………………………………………………….

اجمالي عدد العاملين: …………………..413……………………………تعبأ بملف الاكسل المرفق(2-و)

عدد الموظفين بدوام كامل:………………….413………………………..عدد الموظفين بدوام جزئي:………………………………………………….

عدد العاملين بالجمعية:        (         )  كافي        (       ) غير كافي بسبب………………………………………………………………………………………………………………………………..

اجمالي عدد المحاسبين:…………………………………………22……………………………………………………..تعبأ بملف الاكسل المرفق (2-د)

2.     الحوكمة والإدارة والإفصاح

أ‌-      الهيئة الإدارية والتنظيمات الإدارية

١- الجمعية العمومية:

إجمالي عدد أعضاء الجمعية العمومية في بداية عام  ٢٠١٦ م : العدد الإجمالي:                                (   45   ) رجل. (   ×  )امرأة.

إجمال يعدد أعضاء الجمعية العمومية في نهاية عام ٢٠١٦  م العدد الإجمالي:                   (    45      ) رجل. (          )امرأة.

اجمالي التغير في عدد الأعضاء من بداية السنة:    زيادة/نقص (        ) عضو

 

٢- اجتماع الجمعية العمومية السنوي (تعبأ بملف الاكسل المرفق):

تاريخه عدد الحضور الكشف التفصيلي بالحضور والمنوبين ومن ناب عنهم عقد الاجتماع من محضر الاجتماع
أصالة نيابة الدعوة

الأولى

الدعوة

الثانية

لم يكتمل
  مرفق   مرفق

٣- هل تم منع بعض أعضاء الجمعية العمومية من التصويت على بعض القرارات لوجود مصلحة شخصية؟

() نعم () لا

تعبأ بملف الاكسل المرفق (3-أ)

اسم العضو السبب ملاحظات
   

 

() تم رفع الكشوف والمحاضر الخاصة باجتماع الجمعية العمومية

٤- هل عقدت اجتماعات جمعية عمومية غير عادية:  (    ) نعــــم             (    )لا

تعبأ بملف الاكسل المرفق ( 3-ب ):

رقم الاجتماع تاريخه عدد الحاضرين الجهة الطالبة الوزارة، مجلس الإدارة، 25٪من الجمعية العمومية سبب الاجتماع المحضر ملاحظات
        مرفق  

() تم رفع المحاضر الخاصة بجميع اجتماعات الجمعية العمومية غير العادية

٥- اللجان الدائمة:

(      ) يوجد عضو مجلس إدارة في كل لجنة دائمة في الجمعية

(      ) حقت اللجان الغرض من تنفيذها من حيث انتظام الاجتماعات وطريقة التشغيل وفعالية القرارات

 

اجتماعات اللجان الدائمة (تعبأ بملف الاكسل المرفق (3-ج) ):

اللجنة رقم الاجتماع تاريخه أهم القرارات مرفق المحضر
التنفيذية 106      

 ) تم رفع محاضر اجتماعات اللجان الدائمة

٦- مجلس الإدارة والجهاز التنفيذي:

تاريخ انتخاب أعضاء مجلــس الإدارة الحــالـي     1425

تاريخ إنتهاء دورة مجلس الإدارة الحالي 6/9/1438هـ

عدد أعضاء المجلس الاداري حالياً (    36    )عضواً

بزيادة عن اللائحة الأساسية (    9    )عضوا أو نقص (        ) عضواً

بسبب..……………………………………موافقة الوزارة على هذه الزيادة…………….

منهم (  20     ) بالانتخاب من قبل الجمعية العمومية، ومنهم   (            ) بالتعيين من قبل الوزارة

(      ) جميع أعضاء مجلس الإدارة ليسوا موظفين داخل الجمعية باستثناء من وافقت عليه الوزارة

نسبة أعضاء مجلس الإدارة المستقلين هي ……………… % من سائر أعضاءالمجلس .

 

اجتماعات مجلس الإدارة خلال عام2017: (تعبأ بملف الاكسل المرفق 3-د ):

رقم الاجتماع تاريخه أهم القرارات تم تنفيذها (نعم/لا) سبب عدم التنفيذ مرفق المحضر
68 5/1/1438 استثمار المبالغ الزائدة عن حاجة الجمعية

تغطية قوائم الانتظار في مشروع ابن باز

تم التنفيذ    

 

هل تم منع بعض أعضاء مجلس الإدارة من الحضور/النقاش/التصويت في بعض الاجتماعات لوجود مصلحة شخصية؟

(       ) نعم    (      ) لا

(تعبأ بملف الاكسل المرفق 3-هـ ):

رقم الاجتماع تاريخه نوع المنع

حضور/نقاش/تصويت

موضوع القرار/الاجتماع الذي حصل فيه المنع اسم العضو السبب
         

 

() تم عقد مجلس الإدارة بشكل منتظم (4 اجتماعات على الأقل متوزعة على الأرباع)

() تم رفع المحاضر الخاصة بجميع اجتماعات مجلس الإدارة

نسبة حضور اجتماعات مجلس الإدارة المنعقدة (100% )

 

٧-  التنظيمات الإدارية:

هل تم تفويض أي مهمة متعلقة باختصاصات مجلس الإدارة كما نصت عليها اللائحة التنفيذية  لأشخاص خارج الجمعية أو شركات أخرى  () نعم     (   ) لا

إذاكانت الاجابة نعم،يجب توضيح المهمة، والجهة المفوضة والسبب؟ تعبأ بملف الاكسل المرفق ( 3-و )

الاختصاص المهام المفوضة فيه الجهة المفوضة سبب التفويض
     

 

هل توجد آلية محددة لتحديد راتب المدير التنفيذي والموظفين القياديين في الجمعية:  (     )نعم(       ) لا

إذا كانت الإجابة نعم، فهل آلية تحديد راتب المدير التنفيذي والموظفين القياديين تتضمن مراجعة أشخاص مستقلين ومقارنة مرجعية،مع التوثيق    (     )نعم(       ) لا

إذا كانت الإجابة لا، فما هي الآلية التي حدد بها راتب المدير التنفيذي؟

الآلية  …………………………………………………………………………………………………………….………………………………………….

 

هل وقع تحول في صرف أو استهلاك أصول الجمعية سواء النقدية أو الثابتة أو المتنقلة؟     (       ) نعم            (       ) لا

إذا كانت الاجابة نعم،يجب تعبئة الجدول التالي لكل حالة: تعبأ بملف الاكسل المرفق (3-ز)

نوع التحول تاريخ التحول المبلغ المحول أو قيمته سبب التحول الاجراء المتخذ
() اختلاس

() صرف أموال أو استخدامها  في مجال غير مصرح

() صرف أموال أو استخدامها في غير ما خصصها له المتبرع دون علمه

       

 

يتم الصرف من أموال الجمعية بواسطة: (  ) شيكات       (  ) نقدا                  (  ) تحويل

في حالة الصرف نقدا ًيوضح إجمالي المبلغ المنصرف وأوجه الصرفتعبأ بملف الاكسل المرفق ( 3-ح )

المبلغ المصروف نقداً…………..……………………………………………………………………..أوجه الصرف…………………………………………………………………………

هل تحتفظ الجمعية بمحاضر الاجتماعات؟    (       ) نعم                    (        ) لا

يــتـــم البحث الاجتماعي سنويا:  (       ) نعم            (        ) لا

وضح السبب …………....………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

ملفات البحث:

() مستكملة         () غير مستكملة

 

ب‌-   السياسات واللوائح والسجلات والمستندات الإدارية

١- أنواع اللوائح التي تستخدمها الجمعية:

1-       اللائحة التنفيذية الصادرة من الوزارة

2-       لائحة تنظيم العمل للجمعية والمعتمدة من وزارة العمل

3-       لائحة الرعاية الاجتماعية

يوجد نظام خاص للتوظيف بالجمعية:   (       ) نعم             (        ) لا

يوجد لائحة لموظفي الجمعية معتمدة من مجلس الإدارة, تشتمل على سلم الأجور والرواتب, المكافآت, الترقيات, الإجازات, مكافأة نهاية الخدمة…….. وغيرها:  (       ) نعم                  (        ) لا

يوجد نظام لاجازات الموظفين:   (       ) نعم           (        ) لا

يوجد لائحة أو معايير مطبوعة لصرف المساعدات, موافق عليها من الجمعية العمومية أو مجلس الإدارة  () نعم  () لا

 

٢- السجلات

أ- السجلات الإدارية

 

تستخدم الجمعية السجلات التالية: تعبأ بملف الاكسل المرفق (3-ط),(3-ي)

السجل هل تستخدمه الجمعية (نعم/لا) هل يعبأ بطريقة منتظمة (نعم/لا) ملاحظات
السجلات الإدارية سجل العضوية نعم    
سجل الاشتراكات نعم    
سجل اللجان نعم    
سجل اجتماعات مجلس الإدارة نعم    
سجل اجتماعات الجمعية العمومية نعم    
سجلات أخرى نعم    
السجلات الفنية سجل النشاطات   لا  
سجل المنتفعين   لا  
سجلات أخرى   لا  
السجلات والدفاتر المالية دفتر يومية عامة نعم    
سجل الأصول الثابتة نعم    
سجل التبرعات العينية نعم    
سجل التبرعات النقديـة نعم    
سجل المستودعات نعم    
دفتر الأستاذ العام نعم    
دفــتر الصندوق نعم    
دفـتر حركــة البنك نعم    
سـجــل العهدة نعم    

 

 

السجلات والمستندات لدى الجمعية:    (      )كافية        (        )غير كافية.

ب ـ السندات والإيصالات والأذونات:

() سند قبض() سند صرف() سند قيد يومية() إيصال استلام تبرعات عيني ونقدي

() إيصال استلام اشتراكات() إذن صرف() إذن إضافة() أي سندات/إيصالات/أذونات أخرىتذكر:……………………………………………………………………………………………………………………………………..

ج ـ السياسات:

هل الجمعية لديها سياسة مكتوبة لتضارب المصالح:      (       ) نعم                    (        ) لا             في حالة وجود السياسة، نرجو إرفاقها

هل الجمعية لديها سياسة مكتوبة لحماية المبلغين:        (       ) نعم                    (        ) لا             في حالة وجود السياسة، نرجو إرفاقها

هل الجمعية لديها سياسة مكتوبة لبيان المدة الزمنية للاحتفاظ بالسجلات: :       (       ) نعم           (        ) لا

في حالة وجود السياسة، نرجو إرفاقها

هل الجمعية لديها سياسة مكتوبة لضمان سرية المعلومات الشخصية للداعمين:  (       ) نعم         (        ) لا

في حالة وجود السياسة، نرجو إرفاقها

هل تم اعتماد النموذج الوطني من قبل مجلس الإدارة قبل تسليمه في الربع الأخير: (       ) نعم              (        ) لا

طريقة العرض  …………....………………………………………………………………………………………………………….

 

د ـ الإفصاح:

المفوضين بالسحب من أرصدة الجمعية هم:تعبأ بملف الاكسل المرفق (3-ك)

الاسم……….صاحب السمو الملكي الأمير / فبصل بن بندر بن عبد العزيز ……..   المهنة بمجلس ….رئيس المجلس…..الإدارة……………………الأمين العام للجمعية والمدير المالية ……………………...

 

وضح كيف تم الافصاح عن الوثائق التالية:

موقع الجمعية تُفصح مباشرة عند الطلب لا يفصح عنها لا توجد
وثائق التنظيم و الحوكمة الخاصة بالجمعية      
نموذج البيانات الوطني        
سياسة تضارب المصالح        
القوائم المالية      
سياسة الخصوصية و الاحتفاظ بالوثائق وإتلافها        
أسماء أعضــاء مجالـس الإدارة        
راتب المدير        
أسماء الموظفين القياديين في الجمعية        
اسم وعنوان وهاتف الشخص المسؤول عن الاحتفاظ بسجلات ووثائق الجمعية      
القائم بالبحث        

 

هل يوجد أحد من أعضاء مجلس الإدارة أو المدراء او الموظفين القياديين لة علاقة عائلية او تجارية مع عضو مجلس إدارة أو مدير أو موظف قيادي اخر في الجمعية؟تعبأ في ملف الاكسل المرفق (3-ل)

(       ) نعم           (       ) لا

اسم الموظف منصبه اسم الموظف ذي الصلة منصبه نوع العلاقة
       

 

يرجى الإفصاح عن أي صفقات تجارية تمت بين عضو في مجلس الإدارة ومؤسس أو عضو مجلس أو مدير مؤسسة مانحة تمنح الجمعية خلال السنوات الأربعة الماضية تعبأ في ملف الاكسل المرفق (3-م)

 

اسم عضو المجلس الطرف الثاني في الصفقة علاقة الطرف الثاني بالجمعية تاريخ بدايةالصفقة تاريخ انتهاء الصفقة قيمة الصفقة
         

 

ما الجهات التي تلقت تعويضات مالية من الجمعية لقاء تعاملات تجارية (تقديم خدمات،منتجات الخمع الجمعية،إن وجدت. (المبالغ التي فوق 10000 مع وصف الخدمة وذكر قيمة التعويض: تعبأ في ملف الاكسل المرفق (3-ن)

الجهة وصف الخدمة قيمة التعويض
   
   
   

 

يرجى الإفصاح عن جميع المبالغ المالية التي تلقاها أي عضو في مجلس الإدارة نظير خدمات أو منتجات قدمها للجمعية (باستثناء تعويضاته التي يتلقاها باعتبار عمله عضوا في مجلس الإدارة إن وجدت) وذلك خلال السنوات الأربعة الماضية: تعبأ في ملف الاكسل المرفق (3-ص)

 

اسم العضو قيمة المبلغ الذي تلقاه سببه التاريخ
     

3.    البيانات المالية

١- التبرعات والايرادات خلال عام 2017 م:تعبأ في ملف الاكسل المرفق (4-أ)

البيان المبلغ ملاحظات
التبرعات النقدية    
افراد    
مؤسسات مانحة    
شركات وجهات    
أخرى    
التبرعات العينية    
افراد    
مؤسسات مانحة    
شركات وجهات    
أخرى    
إعانات ومنح حكومية    
منح حكومية نقدية    
منح حكومية عينية    
الزكاة    
زكاة نقدية    
زكاة عينية    
تبرعات وايرادات الأوقاف    
تبرعات لبناء أوشراء أوقاف    
ايرادات وريع أوقاف    
أخرى ( يتم تفصيلها )    
ايرادات    
اشتراكات الأعضاء    
مبيعات السلع والخدمات    
ايرادات عقارية    
ارباح استثمار    
ارباح بيع أصول ثابتة    
رسوم البرامج    
إيرادات أخرى  ( يتم تفصيلها )

 

   
إيرادات أو تبرعات أخرى ( يتم تفصيلها    
   
   
   
إجمالي التبرعات والإيرادات والمنح    

 

 

 

 

٢- المصروفات خلال عام 2017 م: تعبأ في ملف الاكسل المرفق (4-ب)

البيان إجمالي المصروف توزيع المصروفات
مصاريف الإدارة مصاريف مجلس الإدارة ( الحوكمة ) مصاريف جمع الأموال مصاريف التشغيل المحملة على البرامج والانشطة مصاريف البرامج والأنشطة
المصاريف التشغيلية            
الرواتب والبدلات            
المكافات والحوافز            
تكاليف السفر            
الإيجارات            
الصيانة والاصلاحات            
الكهرباء والمياة            
الهاتف والبريد            
تكاليف الاستشارات            
الملتقيات والمؤتمرات            
الدعاية والاعلان            
ضيافة            
مصاريف أخرى ( يتم تفصيلها )            
-1            
-2            
-3            
مصاريف الأنشطة            
مصاريف البرامج والأنشطة العامة            
مصاريف الزكاة            
مصاريف التبرعات والهبات المقيدة            
مصاريف التبرعات والهبات غير المقيدة            
مصاريف الأوقاف            
مصاريف برامج وانشطة أخرى ( يتم تفصيلها            
-1            
-2            
-3            
           
إجمالي المصروفات            

 

 

4.    البرامج والأنشطة

نرجو  وضع وصف موجز لمهمة (رسالة) الجمعية التي تعمل على تحقيقها:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

هل تتم مطابقة البرامج و الانشطة مع اهداف الجمعية:                      (              )نعم(            )لا

اذا كان الجواب لا اذكر السبب:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

اكتب وصف للبرامج والخدمات والنشاطات التي نفذتها الجمعية خلال عام مرتبة ترتيب تنازلي حسب المصاريف تعبأ بملف الاكسل المرفق (5-أ)

نوع البرنامج أو النشاط أو الخدمة وصف للبرامج والخدمات والنشاطات
   

 

بيان بالبرامج والأنشطة والخدمات التي تقدمها الجمعية تعبأ بملف الاكسل المرفق (5-ب),(5-ج)                    لايوجد

نوع البرنامج أو النشاط أو الخدمة عدد المستفيدين إجمالي عدد المستفيدين الإيرادات المصروفات رمز النشاط
عدد المستفيدين السعوديون عدد المستفيدين غير سعوديين
معفى برسوم مخفضة برسوم معفي برسوم مخفضة برسوم

بيان بنوع المساعدات التي تقدمها الجمعيات للمستفيدين وحجمها تعبأ بملف الاكسل المرفق (5-ج)

نوع المساعدات عدد المستفيدين إجمالي عدد المستفيدين اجمالي مبلغ المساعدات
سعوديون غير سعوديون
مساعدات أيتام        
مساعدات أرامل        
مساعدات مطلقات        
مساعدات ظروف خاصة        
مساعدات عينية        
أخرى        
المجموع